Introducción
El hiperaldosteronismo primario fue descrito por primera vez en 1955 por Jerome Conn y se caracteriza por hipertensión arterial persistente, hipopotasemia, supresión de la actividad de la renina y exceso en la excreción de aldosterona1,2.
El tratamiento quirúrgico actual de los tumores suprarrenales comprende la cirugía abierta o laparoscópica, siendo indicado en todos aquellos tumores suprarrenales funcionantes, como los aldosteronomas (síndrome de Conn), los adenomas (síndrome de Cushing), los feocromocitomas, los mielolipomas y otras patologías benignas. Para los tumores no funcionantes, las indicaciones quirúrgicas incluyen aquellos > 4 cm descubiertos de forma incidental y la patología neoplásica primaria o metastásica3.
No existe controversia en el abordaje quirúrgico laparoscópico en tumoraciones con tamaños ≤ 6 cm; sin embargo, los tumores más grandes representan un gran desafío, con mayor tasa de complicaciones. Se han reportado adrenalectomías laparoscópicas en tumores de hasta 15 cm. Los estudios comparativos muestran ventajas del abordaje laparoscópico sobre el convencional, como la reducción de la morbilidad de la cirugía abierta4.
Presentamos el caso de un paciente con diagnóstico de hiperaldosteronismo primario secundario a un aldosteronoma funcionante, que fue sometido a una adrenalectomía laparoscópica izquierda.
Caso clínico
Varón de 43 años, procedente de Lima, Perú, con antecedentes de hipertensión arterial, manejado con tres antihipertensivos, con debilidad muscular intermitente desde hace 4 años. Acude a emergencia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza refiriendo un episodio de debilidad muscular generalizada y la exploración física mostró presión arterial elevada, sin otros hallazgos significativos. Los exámenes auxiliares evidenciaron potasio en 2,5 mEq/l. Fue evaluado por el servicio de endocrinología, sugiriendo una determinación de la aldosterona sérica, la cual estaba elevada con valores de 63,4 ng/dl, y una tomografía computarizada contrastada abdominal en la que se observó una tumoración adrenal izquierda (Fig. 1), por lo cual fue derivado al servicio de urología, donde fue evaluado y sometido a una adrenalectomía laparoscópica. La intervención se realizó en posición de decúbito lateral derecho, iniciando con la creación del neumoperitoneo con aguja de Veres, se colocaron dos trocares de 10 mm y dos trocares de 5 mm, se disecó la fascia de Told, la cual se liberó para decolar el colon izquierdo y luego ingresar al retroperitoneo, se procedió a liberar el ligamento esplenorrenal para retracción del bazo y la cola del páncreas medialmente, y así exponer el polo superior del riñón, todo ello haciendo uso de LigaSure de 5 mm, hasta exponer la glándula e identificar la vena y la arteria suprarrenales para su clipaje con Hem-o-lok® y luego sección del mismo. La vena suprarrenal, en el caso de la glándula adrenal izquierda, desemboca en la vena renal, la cual constituye una referencia anatómica. La grasa retroperitoneal que contiene la glándula suprarrenal se retrajo cranealmente para luego ser resecada en bloque. Se extrajo la pieza operatoria (Fig. 2A) en una bolsa laparoscópica por incisión del orificio del trocar, el cual fue ampliado.
Figura 1. Cortes coronal (A) y transversal (B) en imagen tomográfica que evidencian una tumoración adrenal izquierda.
Figura 2. A: pieza quirúrgica de glándula adrenal izquierda con tumoración extraída durante el acto operatorio. B: pieza anatomopatológica cortada en la que se evidencia la tumoración suprarrenal de coloración ámbar.
El paciente fue dado de alta a los 3 días de la cirugía, con los niveles de potasio en resolución y la presión arterial ligeramente elevada. En el control ambulatorio por el servicio de urología a los 10 días de la intervención se evidencia el potasio en 3,6 mEq/l y la presión arterial en 135/85 mmHg, tratado solo con losartán (50 mg/12 h). La anatomía patológica (Fig. 2B) informó adenoma de glándula suprarrenal. En el seguimiento a 1 año de la cirugía, los niveles de potasio y la presión arterial se encontraban dentro de valores normales.
Discusión
Los adenomas adrenales funcionantes son causantes de hiperaldosteronismo primario y representan alrededor del 60-70% de todos los casos de síndrome de Conn, presentando un cuadro clínico de hipertensión arterial, hipopotasemia e hiperaldosteronismo1. Aunque la mayoría de los pacientes vienen remitidos de otras especialidades con el diagnóstico para el tratamiento quirúrgico, es importante que el urólogo conozca los datos clínicos y los estudios complementarios de esta patología.
Son varias las publicaciones que destacan las ventajas de la cirugía laparoscópica respecto a la cirugía abierta en cuanto a disminución de tiempo quirúrgico, sangrado, manejo del dolor, menor estancia hospitalaria y mayor rapidez de incorporación a las actividades de la vida diaria. El abordaje laparoscópico transperitoneal permite un amplio espacio para la disección, donde se reconocen mejor los reparos anatómicos, facilitando la exéresis de tumores de gran tamaño y siendo de elección para las formaciones adrenales derechas. Se debe aclarar que esta vía se dificulta cuando existen cirugías abdominales previas2. El tipo constitucional del paciente también es importante; los tumores en los pacientes delgados son más fáciles de extirpar que en aquellos con obesidad mórbida3.
Ante la presencia de una masa sugestiva de carcinoma invasor adrenal detectada mediante técnicas de imagen con características como > 4 cm de tamaño, presencia en la tomografía computarizada de atenuación de más de 10 UH, bordes irregulares y heterogéneos, y un lavado del contraste < 50% en 10 minutos, se puede recurrir a la cirugía abierta como una opción válida para lograr los resultados oncológicos deseados5.
Conclusión
La adrenalectomía laparoscópica es el tratamiento de elección del adenoma adrenal, al tratarse de una técnica quirúrgica segura, con una baja tasa de complicaciones y que permite al paciente una menor estancia hospitalaria y su reincorporación temprana a las actividades cotidianas. La ubicación retroperitoneal de las glándulas suprarrenales permite una variedad de accesos quirúrgicos, como transabdominal, retroperitoneal o por ambos flancos, ya sea mediante laparoscopia o por cirugía abierta.
Financiamiento
Ninguno.
Conflicto de intereses
Sin conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han seguido los protocolos de confidencialidad de su institución, han obtenido el consentimiento informado de los pacientes, y cuentan con la aprobación del Comité de Ética. Se han seguido las recomendaciones de las guías SAGER, según la naturaleza del estudio.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
