Introducción
El carcinoma de células renales se puede encontrar de manera incidental al realizar exámenes médicos por otras condiciones. La escisión quirúrgica es la opción más efectiva para su tratamiento. Sin embargo, algunos tumores renales benignos suelen caracterizarse radiológicamente de forma equívoca como carcinoma de células renales, y para evitar diagnósticos equívocos y posibles sobretratamientos se debe buscar una mejor caracterización de las masas renales y permitir una intervención oportuna1.
Los granulomas de colesterol renal son lesiones típicamente originadas en el intersticio. Se caracterizan por la presencia histológica de cristales de colesterol rodeados de células gigantes de cuerpo extraño. Reportamos un caso de granuloma de colesterol renal con microhematuria y hallazgo radiológico similar a un tumor de células renales2, una presentación inusual de granuloma de colesterol renal.
Caso clínico
Mujer de 26 años, asintomática, que acude referida por el hallazgo incidental de una masa renal evidenciada por ecografía. En los exámenes complementarios de orina se evidencia microhematuria, y los de imágenes muestran una tumoración de 2,2 × 2,8 cm sugestiva de proceso neoformativo (Figs. 1 A y B). Se conversa con la paciente sobre las opciones terapéuticas y se opta por la cirugía. Se realiza nefrectomía parcial laparoscópica sin complicaciones (Fig. 1C) y la paciente evoluciona favorablemente (Tabla 1). En la anatomía patológica se concluye como granuloma de colesterol renal sin signos de malignidad (Fig. 1D). Se realizan exámenes complementarios, que revelan niveles de colesterol elevados. En la actualidad, la paciente tiene una evolución favorable en tratamiento de hipercolesterolemia (Fig. 1).
Tabla 1. Datos de laboratorio
| Variable | Rango de referencia (adultos) | Previo a cirugía | Control 1 | Control 2 |
|---|---|---|---|---|
| Sangre Hematocrito, n (%) Hemoglobina (g/dl) Leucocitos (por mm3) | 35-5012-184000-10.900 | 4113.67460 | ||
| Conteo diferencial, n (%) Neutrófilos Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basófilos Urea (mg/dl) Creatinina (mg/dl) Glucosa (mg/dl) Colesterol total (mg/dl) LDL (mg/dl) HDL (mg/dl) Triglicéridos (mg/dl) Creatinina fosfocinasa Transaminasa oxalacética (U/l)(U/l) Transaminasa pirúvica (U/l) Antígeno superficie hepatitis B VDRL VIH I‑II (ECLIA) Grupo sanguíneo Factor Rh Tiempo de sangría (min) Tiempo de coagulación (min) | 40-7022-444-110-80-315-400,5-0,970-11024-17010-3510-35No recativoNo reactivoNo reactivoHasta 3Hasta 7 | 6129640320,4895No reactivoNo reactivono reactivoAPositivo1,55,5 | 255174,6549,8166 | |
| Orina Color Aspecto pH Densidad Proteínas Glucosa Bilirrubinas Urobilinógeno Nitritos Sangre Células epiteliales (por campo) Leucocitos (por campo) Hematíes Cilindros granulosos Aislamientos | Amarillo/citrinoLímpido/algo turbio5,0-7,81010-1030NegativoNegativoNegativoNegativoNegativoNegativo<10<6<2Negativo | AmarilloTurbio7,01010TrazasNegativoNegativoNegativo++4-610-1515-20Negativo | AmarilloAlgo turbio5,01030+ NegativoNegativoNegativoNegativo+10-156-84-6Nehativo Klebsiella pneumoniae BLEE + | AmarilloAlgo turbio5,01025NegativoNegativoNegativoNegativoNegativo+6-84-62-4NegativoNegativo |
| BLEE: betalactamasas de espectro extendido; HDL: lipoproteínas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad; VDRL: venereal disease research laboratory; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. | ||||
Figura 1. A: secuencia T2, imagen periférica hipointensa con componente medial hipointenso. B: secuencia T1 poscontraste sin realce significativo. C: imagen laparoscópica de la masa renal en el polo inferior derecho, exofítica, de color blanco y consistencia dura a la manipulación. D: fotomicrografía con tinción de hematoxilina y eosina que muestra pseudocápsula fibrosa y en la luz presencia de granuloma de colesterol asociado a extensa necrosis y detritus celular.
Discusión
El granuloma de colesterol renal es una lesión poco común, que suele localizarse en el intersticio renal y se caracteriza histopatológicamente por la presencia de cristales de colesterol rodeados de células gigantes de cuerpo extraño1–3. Si bien los granulomas de colesterol se informan con mayor frecuencia en el oído medio, el ápice petroso y la apófisis mastoidea4–7, su aparición en el riñón, aunque rara, conlleva implicaciones importantes para el diagnóstico y la comprensión de la patología renal3.
Se cree que la génesis de los granulomas de colesterol renal es multifactorial y que las anomalías en el metabolismo lipídico desempeñan un papel central1–3,8. Esto es particularmente evidente en la asociación con el síndrome nefrótico, donde las alteraciones lipídicas en suero y orina están bien documentadas1,3,9. Nast y Cohen1 observaron granulomas de colesterol en el 0,6% de las biopsias renales de pacientes con síndrome nefrótico. Su estudio sugirió una vía morfogenética que implica la formación y el agrandamiento de cristales de colesterol en el epitelio tubular, su liberación al lumen tubular y su posterior impactación, lo que provoca daño tubular y penetración a través de la membrana basal. Esto expone los cristales a los monocitos intersticiales, lo que desencadena la formación de granulomas1. Las glomerulopatías específicas asociadas con cristales de colesterol y granulomas en el contexto del síndrome nefrótico incluyen la glomerulonefritis membranosa y la glomerulonefritis membranoproliferativa8. Además, un informe de caso vinculó los granulomas de colesterol renal con la diabetes mellitus no dependiente de insulina sin proteinuria, lo que sugiere que el metabolismo lipídico alterado en la diabetes, incluso sin síndrome nefrótico manifiesto, puede contribuir a su desarrollo9.
Más allá del síndrome nefrótico y la diabetes, la enfermedad renal ateroembólica es otra afección importante vinculada a la deposición de cristales de colesterol y la posterior formación de granulomas en el riñón2,8. En un caso reportado, un paciente con hipercolesterolemia y enfermedad ateromatosa de la arteria renal desarrolló un granuloma de colesterol renal, considerándose la embolización de colesterol un factor contribuyente3. Si bien en nuestra paciente no había evidencia de enfermedad aterotrombótica, sí presentaba hipercolesterolemia.
Curiosamente, también se han observado granulomas de colesterol renal en asociación con otras enfermedades renales:
- − Se ha documentado una rara ocurrencia dentro de un angiomiolipoma epitelioide renal2,3,10. En este caso, el granuloma de colesterol correspondía a una zona central hiperecoica con sombra acústica en la ecografía y un área central de baja atenuación en las imágenes de tomografía computarizada2.
- − Se ha informado el depósito de colesterol dentro de carcinomas de células renales, posiblemente debido a un metabolismo anormal del colesterol dentro del tumor2.
- − Se encontraron granulomas de colesterol en una biopsia renal obtenida durante la extracción de un cálculo coraliforme renal, posiblemente relacionado con inflamación intersticial crónica9.
En el estudio histológico, los granulomas de colesterol renal se caracterizan por hendiduras alargadas, vacías y con forma de aguja, donde se han disuelto los cristales de colesterol durante el procesamiento del tejido1. Estas hendiduras están rodeadas de células gigantes multinucleadas de cuerpo extraño, junto con linfocitos y monocitos ocasionales1. El proceso implica una reacción inflamatoria a la presencia de estos cristales no digeribles1.
Clínicamente, los granulomas renales de colesterol pueden ser asintomáticos o presentar síntomas inespecíficos. Cabe destacar que, debido a su potencial para formar lesiones que constituyen masas, pueden simular tumores renales en los estudios de imagen, lo que dificulta el diagnóstico y, en ocasiones, requiere una nefrectomía innecesaria2,3. Como señalan Thevendran et al.3, la detección de una masa renal en pacientes con hipercolesterolemia y aterosclerosis no debería conducir automáticamente a un diagnóstico presuntivo de carcinoma de células renales, y una evaluación adicional, como la tomografía computarizada por emisión de positrones o la biopsia preoperatoria, podría ser beneficiosa. Las características en la resonancia magnética, como la alta intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T1 y T2, son típicas de los granulomas de colesterol en otras localizaciones6,7. Se requieren mayor investigación y acumulación de informes de casos para evaluar su utilidad en el diagnóstico de granulomas de colesterol renal.
Conclusiones
El granuloma de colesterol renal, aunque es un hallazgo poco frecuente, representa una afección importante en la patología renal. Nuestro reporte muestra un inusual caso de granuloma de colesterol renal que en las imágenes se presentó como una tumoración maligna, por lo cual se optó por la nefrectomía parcial laparoscópica, resultando al final un granuloma colesterol, lo que ayudó a tener un diagnóstico adecuado y dirigir de forma precisa el tratamiento de la hipercolesterolemia.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este trabajo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. El estudio no involucra datos personales de pacientes ni requiere aprobación ética. No se aplican las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
