Introducción
La tuberculosis (TBC) pediátrica constituye un problema de salud pública importante en todo el mundo. Los datos estadísticos de la Organización Mundial de la Salud indican que alrededor de 9 millones de personas desarrollan TBC, de las cuales el 11% son pacientes pediátricos1. La TBC genitourinaria se diagnostica frecuentemente en adultos jóvenes, y es poco común su diagnóstico en la infancia. La TBC renal constituye menos del 5% de los casos reportados y puede llevar a insuficiencia renal e incluso a la muerte del paciente2.
El agente causante de la TBC genitourinaria suele ser Mycobacterium tuberculosis, y en menor proporción Mycobacterium bovis, llegando a los riñones por vía hematógena y, en forma excepcional, por vía linfática. La zona corticomedular es donde se alojan los bacilos, formando granulomas, que pueden reactivarse en un periodo promedio de 10-12 años3. Entre las herramientas de apoyo al diagnóstico disponibles contamos con la baciloscopia con coloración de Ziehl-Neelsen y el cultivo para M. tuberculosis (medio de Lowenstein-Jensen); sin embargo, su diagnóstico sigue constituyendo un reto, sobre todo en pacientes pediátricos, por su amplio espectro en las formas de presentación, que pueden ir desde asintomática hasta la destrucción total del riñón afectado4.
En nuestro medio se debe considerar la TBC renal dentro de los diagnósticos diferenciales de exclusión renal, por lo que reportamos el siguiente caso clínico.
Caso clínico
Paciente de sexo femenino, de 11 años, procedente del Departamento de Puno-Perú, referida a nuestra unida de urología pediátrica por presentar hidronefrosis bilateral. Tenía como antecedentes cuatro infecciones urinarias, dos febriles, a partir de los 3 años de edad. Desde hace 1 año presentó hematuria macroscópica intermitente con dolor en el flanco derecho desde hace 6 meses. Niega alergias y no ha tenido intervenciones quirúrgicas. La madre refiere vacunas completas. Al momento de la entrevista, la paciente está asintomática y la exploración física general es normal.
Los exámenes auxiliares evidenciaron: radiografía de tórax conservada; examen de orina con leucocitos 70-80 por campo, proteínas ++, hematíes > 100 por campo, pH 6.00, examen de orina de 24 horas 479 mg/dl (valor normal: 50-150 mg/dl); urea 36 mg/dl; creatinina 0,6 mg/dl; hemoglobina 11 g/dl; urocultivo negativo; ecografía renal con hidronefrosis bilateral con atrofia de parénquima renal derecho y vejiga con capacidad de 250 ml, residuo posmiccional del 8%); bacilo de Koch (BK) en esputo negativo; BK en orina seriado negativo.
La uretrocistografía retrógrada evidenció reflujo vesicoureteral de grado I (Fig. 1A). Además, el UROTEM con contraste mostró el riñón derecho de 90 × 49 mm con engrosamiento difuso concéntrico de las paredes ureterales derechas que condicionaba dilatación pielocalicial con signos de atrofia; riñón izquierdo de 102 × 60 mm. Dilatación de pelvis y cálices renales, uréter con doble acodadura proximal. Múltiples adenopatías alargadas, retrocavas, perirrenales e intercavoaórticas de hasta 1 mm de diámetro (Fig. 1B). La gammagrafía con DMSA informó presencia de cicatrices renales en el polo superior y el tercio medio del riñón derecho. El radiorrenograma con test de furosemida mostró el riñón derecho hipotrófico, captación de contraste solo en el polo inferior; concentración y excreción alterada; riñón izquierdo con curva aplanada que no responde al diurético, compatible con patrón obstructivo; función diferencial en el riñón derecho del 8% y en el riñón izquierdo del 92% (Figs. 1 C y D). La urografía excretora reveló hidronefrosis bilateral con fase nefrográfica y excretora disminuida en el riñón derecho (Fig. 2).
Figura 1. A: reflujo vesicoureteral derecho de grado I. B: UROTEM que muestra el riñón derecho con engrosamiento difuso concéntrico de las paredes ureterales derechas, y el riñón izquierdo con obstrucción pieloureteral. C: gammagrafía con DMSA que muestra cicatrices renales en el polo superior y el tercio medio. D: riñón izquierdo con curva aplanada que no responde al diurético, compatible con patrón obstructivo.
Figura 2. Urografía excretora que evidencia fase nefrográfica y excretora disminuida en el riñón derecho y estrechez pieloureteral izquierda.
Tras la evaluación de la paciente se decide practicar una nefrectomía con ureterectomía derecha y pieloplastia izquierda con colocación de catéter ureteral izquierdo.
El examen histológico de la muestra quirúrgica del riñón derecho reportó pielonefritis crónica granulomatosa necrotizante tuberculosa, coloración para BK positiva y ureteritis crónica granulomatosa.
A los 3 meses de posoperatorio se realizó recambio de catéter ureteral doble J, que fue retirado una vez terminado el tratamiento para la TBC renal. La paciente fue derivada al servicio de neumología pediátrica, siendo evaluada y referida para el programa de control de TBC del Hospital Edgardo Rebagliati Martins, donde inició tratamiento para TBC renal.
Discusión
La TBC renal es una forma de infección tuberculosa secundaria. Generalmente, la vía de diseminación es hematológica, a partir de una infección primaria o una reactivación; los bacilos permanecen en estado latente y, durante su reactivación, se liberan e invaden la región medular renal5.
La edad de presentación es muy variada. Chattopadhyay et al.6 reportaron una edad de presentación de 5-12 años; la edad de nuestra paciente al momento del diagnóstico fue de 11 años, concordando con lo documentado en estudios internacionales. Las manifestaciones clínicas son diversas e inespecíficas; en nuestra paciente fueron hematuria, infección urinaria a repetición, piuria estéril y dolor en el flanco derecho, en concordancia con las descritas por otros autores7. En los estudios imagenológicos es común encontrar multiplicidad de hallazgos en toda la vía urinaria; sin embargo, debemos considerar que un 10-15% de los pacientes con TBC renal activa pueden presentar hallazgos urográficos normales8. En nuestra paciente se observó estrechez ureteral en la urografía excretora y engrosamiento de la pared ureteral bilateral en distintos tramos de su trayecto, ocasionando hidronefrosis bilateral, a predominio izquierdo.
El tratamiento para la TBC renal consiste en la administración por 2 meses de fármacos antituberculosos, como isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, seguida por 4 meses con isoniazida y rifampicina. Nuestra paciente fue derivada al programa de control de TBC, donde se aplicó la misma pauta terapéutica según los protocolos internacionales e institucionales9.
Entre las indicaciones de nefrectomía en los pacientes con TBC renal está el hallazgo de riñón no funcionante, infección urinaria recurrente o hipertensión refractaria10. Se recomienda mantener la terapia antituberculosa por un plazo de 4 semanas antes de cualquier procedimiento quirúrgico mayor, con la finalidad de lograr la estabilización de las lesiones y poder obtener una mayor tasa de éxito. Nuestra paciente presentó exclusión renal derecha comprobada con gammagrafía con DPTA, reflujo vesicoureteral derecho de grado I y estrechez a nivel de la juntura ureteropiélica izquierda, siendo sometida a nefroureterectomía derecha más pieloplastia izquierda, con evolución posoperatoria favorable, a pesar de que el diagnóstico fue realizado después de la cirugía con el resultado histológico, ya que las evaluaciones previas de BK no indicaban la sospecha de TBC.
Conclusiones
El médico urólogo es fundamental para el manejo de la TBC renal, por el rol reconstructivo, erradicador y paliativo que puede desempeñar, ya que un diagnóstico temprano puede evitar un tratamiento invasivo (nefrectomía) y prevenir comorbilidad futura.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han seguido los protocolos de confidencialidad de su institución, han obtenido el consentimiento informado de los pacientes, y cuentan con la aprobación del Comité de Ética. Se han seguido las recomendaciones de las guías SAGER, según la naturaleza del estudio.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
