Introducción
El reflujo vesicoureteral (RVU) se define como el paso retrógrado no fisiológico de la orina desde la vejiga al uréter. Tenemos que considerar que aproximadamente el 16% de los pacientes con diagnóstico de hidronefrosis prenatal son diagnosticados con RVU al nacer. Entre los factores predictores más importantes de daño renal en los pacientes con RVU se encuentran la gravedad del reflujo y la frecuencia de las infecciones urinarias1.
La prevalencia estimada de RVU en los humanos es del 1-2% de la población general y se resuelve de forma espontánea a lo largo del crecimiento, a razón de un 10-15% por año. Suele encontrarse con mayor frecuencia en lactantes varones. A medida que aumenta la edad, el RVU se detecta más comúnmente en las niñas, probablemente porque las niñas tienen un mayor porcentaje de infecciones del tracto urinario después de los primeros 6-12 meses de vida2.
Un examen útil para el diagnóstico y la clasificación del RVU es la cistografía miccional seriada3.
El RVU por sí solo no causa daño renal posnatal, pero si se asocia con infecciones recurrentes febriles puede provocar cicatrización renal. La gammagrafía con Tc-DMSA (ácido dimercaptosuccínico) es el mejor método para visualizar el tejido cortical y la función renal diferencial, por lo que es de elección para el seguimiento de secuelas de una pielonefritis aguda, como son las cicatrices renales, y debe solicitarse aproximadamente 6 meses después de una infección aguda4.
Entre las hipótesis propuestas para explicar la presencia de RVU persistente tras el reimplante vesicoureteral se encuentran los problemas por edema o infección urinaria posoperatoria y los cambios isquémicos-inflamatorios crónicos en la porción distal del uréter5,6.
Este caso clínico es relevante porque describe la persistencia de reflujo vesicoureteral de alto grado pese a manejo quirúrgico reconstructivo, con progresión a deterioro funcional renal que requirió nefroureterectomía. Su objetivo es mostrar la evolución clínica y los criterios de decisión quirúrgica en el RVU persistente en la edad pediátrica.
Caso clínico
Paciente de sexo femenino, de 8 años, con antecedente de hidronefrosis grave prenatal. En el periodo posnatal se evidenció reflujo vesicoureteral izquierdo primario de grado IV con infecciones urinarias recurrentes, por lo que se decidió a los 2 meses realizar vesicostomía y a los 4 meses ureterostomía izquierda. La paciente no presentó infecciones urinarias por 5 años, motivo por el cual se le realizó una anastomosis ureteroureteral izquierda con cierre de la vesicostomía.
En los controles posoperatorios se confirmó la persistencia de reflujo vesicoureteral izquierdo de grado IV con nuevos episodios de infecciones urinarias, y se decidió realizar reimplante vesicoureteral izquierdo con remodelaje ureteral, tras lo cual tuvo una evolución favorable. La paciente estuvo asintomática por 3 años, hasta que acude al consultorio por nuevos episodios de infecciones urinarias. En el control ecográfico se evidencia hipotrofia renal izquierda grave, con persistencia de reflujo vesicoureteral de grado IV izquierdo confirmado por uretrocistografía retrógrada (Fig. 1). Además, en el radiorrenograma con DTPA se encontró una función renal diferencial del riñón izquierdo del 14,2% (Fig. 2A) y del riñón derecho del 85,8%. La gammagrafía con DMSA mostró cicatrices renales en los polos superior e inferior del riñón izquierdo (Fig. 2B). Con los estudios se confirma exclusión renal izquierda, motivo por el cual se decide realizar una nefroureterectomía izquierda (Fig. 2C). Actualmente la paciente presenta una evolución quirúrgica favorable, sin nuevos episodios de infección urinaria desde su manejo quirúrgico.
Figura 1. Uretrocistografía retrógrada seriada que muestra reflujo vesicoureteral izquierdo (flechas).
Figura 2. Hallazgos imagenológicos y quirúrgicos. A: radiorrenograma con DTPA con función diferencial del riñón izquierdo del 14,2%. B: gammagrafía con DMSA que muestra cicatrices renales en los polos superior e inferior del riñón izquierdo (flechas). C: pieza quirúrgica de nefroureterectomía.
Discusión
Para el manejo del RVU se deben tener en cuenta factores como la edad del paciente, la presencia de infecciones urinarias, el grado de reflujo y la función renal. Se espera una resolución espontánea en los pacientes con RVU de bajo grado y edad temprana en el momento del diagnóstico. Nuestra paciente fue diagnosticada desde la etapa prenatal con hidronefrosis grave, y al nacer se confirmó la presencia de RVU de grado IV.
Debido a las infecciones urinarias febriles recurrentes y a la presencia de cicatrices renales evidenciadas en la gammagrafía con DMSA, se decidió realizar una ureterostomía cutánea con el objetivo de proteger las vías urinarias y planificar un tratamiento definitivo después del primer año de vida7.
El reimplante vesicoureteral abierto es una cirugía con una alta tasa de éxito, que varía entre el 95% y el 99%. La tasa de fracaso posterior al reimplante suele ser baja. Pocos estudios han documentado esta situación; por ejemplo, Bisignani y Decter8 reportaron que tres de 207 reimplantes ureterales (1,4%) presentaron persistencia del RVU, y Hubert et al.9 informaron una persistencia del RVU en el 6,1% de los 965 pacientes incluidos en su estudio.
Barrieras et al.10 informaron que, en 723 unidades renales, se obtuvo una tasa de éxito del 93,2% en los uréteres a los 3 meses del reimplante (91,3% de los pacientes), y a los 12 meses de la intervención la tasa de corrección alcanzó el 97,9%.
Se han descrito factores de riesgo para la persistencia del RVU posterior al reimplante, entre los que se incluyen el sexo masculino, el RVU preoperatorio de alto grado, la disfunción miccional, la hidronefrosis preoperatoria moderada a grave y la edad temprana en el momento del diagnóstico. Nuestra paciente cumplía con la mayoría de estos criterios descritos en la literatura6.
Si bien los reflujos persistentes tienden a resolverse espontáneamente, algunos casos pueden requerir procedimientos adicionales para su corrección. En nuestra paciente, tras el cierre de la ureterostomía cutánea y la realización del reimplante vesicoureteral, el reflujo persistió. Ante la aparición de nuevas infecciones urinarias febriles, el incremento de la hidronefrosis y una función renal diferencial del 14% en el riñón afectado, determinada mediante gammagrafía renal con DTPA, se decidió realizar una nefroureterectomía.
Conclusiones
En nuestra paciente, la ureterostomía cutánea se realizó a una edad temprana para prevenir el daño en la función renal causado por el RVU asociado con infecciones urinarias febriles. El manejo conservador del RVU persistente tras el reimplante ureterovesical no fue posible, por lo que se decidió realizar una ureteronefrectomía.
La gammagrafía renal con DMSA es el examen ideal para el diagnóstico de cicatrices renales.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. El estudio no involucra datos personales, historias clínicas ni muestras biológicas humanas, por lo que no requiere aprobación ética. No se aplican las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no se utilizó ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción ni la creación de contenido de este manuscrito.
