Introducción
Las fístulas vesicovaginales tienen importantes repercusiones en la calidad de vida de las mujeres, debido a incontinencia urinaria permanente, infecciones urinarias recurrentes y un significativo deterioro psicosocial1. Su etiología varía según el contexto sanitario: mientras que en los Estados Unidos de América y otros países con sistemas de salud avanzados son poco frecuentes y se asocian principalmente a complicaciones de cirugía ginecológica o radioterapia1, en entornos con recursos limitados suelen ser consecuencia de un trauma obstétrico durante el parto2.
Desde una perspectiva epidemiológica, la incidencia reportada de fístulas vesicovaginales posterior a una histerectomía oscila entre aproximadamente el 0,5% en procedimientos simples y hasta el 10% en cirugías radicales3,4.
El advenimiento de las técnicas mínimamente invasivas–en particular la cirugía asistida por robot– ha transformado el abordaje terapéutico de esta patología, demostrando ventajas sobre las técnicas convencionales en términos de precisión quirúrgica, preservación tisular y recuperación posoperatoria3,4. Las revisiones sistemáticas recientes reportan tasas de éxito entre el 85% y el 95%, incluso en fístulas complejas, con menor morbilidad asociada5,6. Este enfoque permite una adecuada identificación de los planos vesicovaginales, la resección meticulosa del tejido fibrótico y la reconstrucción en múltiples planos utilizando materiales de sutura avanzados7.
Se presenta el primer reporte de reparación robótica de fístula vesicovaginal en el Perú, resaltando el potencial de la cirugía robótica en la reconstrucción urológica compleja.
Caso clínico
Mujer de 51 años que consulta por incontinencia urinaria continua de 5 años de evolución, la cual inició después de someterse a una histerectomía por óbito fetal. Sus antecedentes quirúrgicos adicionales incluían dos cesáreas y una cistolitotomía abierta realizada 1 año antes.
La evaluación diagnóstica incluyó cistoscopia, que reveló un orificio fistuloso retrotrigonal de 3 × 2 cm en la pared posterior de la vejiga, localizado a 2 cm del meato ureteral derecho, con comunicación hacia la vagina (Fig. 1). La cistografía confirmó la extravasación de contraste hacia la vagina y la prueba con azul de metileno fue positiva. En la exploración física se palpó un orificio fistuloso de 1 cm de diámetro aproximadamente.
Figura 1. Vista cistoscópica que muestra el orificio de la fístula vesicovaginal retrotrigonal localizado a 2 cm del meato ureteral derecho.
Se realizó reparación laparoscópica asistida por robot de la fístula vesicovaginal. Durante el procedimiento se colocó un catéter ureteral tipo open-end a través del trayecto fistuloso, se tutorizaron ambos uréteres con guías hidrófilas y se realizó taponamiento vaginal. Tras establecer el neumoperitoneo con aguja de Veress, se colocaron cuatro puertos robóticos de 8 mm y un puerto accesorio de 5 mm. Se liberaron múltiples adherencias pélvicas y posteriormente se abrió la vejiga para ubicar el defecto. El trayecto fistuloso fue disecado con pinza Maryland bipolar robótica y tijera en frío, y se cerró con sutura continua cruzada con V-Lock, seguido de cierre vesical continuo en un solo plano con el mismo material de sutura (Fig. 2).
Figura 2. Disección robótica de la fístula vesicovaginal retrotrigonal.
Se dejaron una sonda Foley de doble vía de 22 Fr con balón de 15 ml y un drenaje prevesical. El estudio histopatológico del tejido fistuloso resecado mostró fibrosis densa con inflamación crónica linfoide y granulomatosa, sin evidencia de malignidad. Permaneció hospitalizada 2 días, la sonda Foley se dejó 21 días y se le realizó una cistografía al mes, sin evidencia de fuga de contraste.
Discusión
Los resultados obtenidos demuestran que el abordaje robótico para la reparación de la fístula vesicovaginal ofrece excelentes resultados en pacientes complejas como la descrita, con antecedentes de múltiples cirugías y una fístula retrotrigonal de gran tamaño. La evidencia actual respalda que este tipo de fístulas se benefician de la precisión que ofrece la plataforma robótica, con tasas de éxito reportadas entre el 91% y el 100%4,6–8. Sin embargo, es importante reconocer que el acceso a esta tecnología sigue siendo limitado en muchos países, en particular en entornos con recursos restringidos, donde la laparoscopia convencional continúa siendo una alternativa segura y efectiva.
Las características específicas de este caso –incluyendo el tamaño de la fístula, su localización retrotrigonal cercana a los meatos ureterales y la presencia de fibrosis significativa secundaria a cirugías pélvicas previas– resaltan las ventajas del abordaje robótico. La magnificación tridimensional y los instrumentos articulados permitieron una disección precisa en un campo quirúrgico anatómicamente distorsionado, facilitando la identificación de los planos vesicovaginales y la adecuada movilización tisular para lograr un cierre sin tensión4,7. Además, la posibilidad de realizar un cierre en múltiples planos mediante sutura V-Lock, con refuerzo adicional utilizando puntos de Vicryl, fue clave para lograr una reparación exitosa en esta fístula compleja.
No obstante, es importante destacar que, en ausencia de tecnología robótica, la laparoscopia convencional sigue siendo una opción válida, con tasas de éxito reportadas del 80% al 90% para fístulas complejas cuando es realizada por cirujanos experimentados5,6.
Los principios fundamentales de movilización adecuada de tejidos, cierre sin tensión e interposición de colgajos pueden aplicarse tanto en abordajes robóticos como en laparoscopia convencional.
Conclusiones
La reparación robótica de la fístula vesicovaginal compleja es una opción segura y eficaz, incluso en pacientes con múltiples cirugías previas y anatomía pélvica distorsionada. La plataforma robótica permite una disección precisa y una reconstrucción en múltiples planos, con resultados favorables y baja morbilidad.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han seguido los protocolos de su centro sanitario/institución para acceder a los datos de las historias clínicas. Se ha obtenido el consentimiento informado de los pacientes y se cuenta con la aprobación del Comité de Ética. Se han seguido las recomendaciones de las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que se utilizó una herramienta de inteligencia artificial para la redacción o soporte del manuscrito, en concreto ChatGPT, OpenEvidence, para la creación de imágenes y la revisión de leyendas de figuras.
