Introducción
El megauréter es la dilatación del uréter con un diámetro > 7 mm. Su origen puede ser primario o secundario, y se clasifica como megauréter obstruido, megauréter con reflujo, megauréter con reflujo y obstrucción concomitante, y megauréter sin reflujo ni obstrucción.
La prevalencia oscila entre el 5% y el 10% de los casos de hidronefrosis diagnosticados en la etapa prenatal. Gracias al uso de la ecografía fetal es posible su detección temprana, lo que ha favorecido el manejo conservador en determinados casos1,2. Es más prevalente en los varones, con una relación hombre: mujer de 3:1, y en lo referente a la ubicación, se presenta con mayor frecuencia en el lado izquierdo, con una relación izquierdo: derecho de 2:13,4.
La presentación clínica puede variar desde infecciones del tracto urinario hasta manifestaciones más graves, como dolor en el flanco y hematuria. La mayoría de los casos de megauréter obstructivo se manejan inicialmente de forma conservadora; no obstante, la intervención quirúrgica está indicada en presencia de infecciones urinarias recurrentes o deterioro de la función renal1,5.
Caso clínico
Niña de 2 años, sin antecedentes prenatales relevantes, con episodios de infecciones urinarias recurrentes, que acude al servicio ambulatorio hospitalario. La exploración física no mostró hallazgos significativos. Se solicitó una ecografía renal, la cual evidenció en el riñón izquierdo signos sugestivos de inflamación, así como hidroureteronefrosis moderada. Se observó la pelvis renal con un diámetro anteroposterior de 12 mm. La cistografía no mostró evidencia de reflujo vesicoureteral. Posteriormente se indicó una urotomografía contrastada, que reveló estenosis de la unión ureterovesical con hidroureteronefrosis izquierda grave, dilatación del uréter de hasta 22 mm, tortuosidad ureteral y un sistema pielocalicial doble incompleto con unión en el tercio proximal del uréter (Fig. 1). No se realizaron gammagrafía renal ni test de furosemida previamente a la cirugía por no disponibilidad.
Figura 1. Urotomografía con contraste que muestra el megauréter izquierdo (flechas).
Considerando los hallazgos clínicos y de imagen, se diagnosticó megauréter obstructivo y se decidió realizar reimplante ureteral laparoscópico utilizando la técnica de Lich-Gregoir. Para el procedimiento quirúrgico se colocaron tres trocares de 5 mm: T1 en el ombligo, T2 en el flanco derecho y T3 en el flanco izquierdo. Se empleó una óptica de 5 mm con 30° de inclinación. El neumoperitoneo se estableció mediante técnica abierta de Hasson, con una presión de 12 mmHg y flujo de 3 l/min. Se accedió a la cavidad abdominal y se identificó y disecó el megauréter hasta su base en la vejiga. Este fue ligado con polidioxanona 5-0, seccionado, y se midió para confeccionar un túnel submucoso de 3 cm. La anastomosis ureterovesical se realizó con puntos separados de polidioxanona 5-0, y se colocó un catéter doble J de 3 Fr y 12 cm. No se efectuó remodelado del uréter (Fig. 2).
Figura 2. Reimplante ureteral extravesical por vía laparoscópica.
El posoperatorio transcurrió sin complicaciones. El drenaje laminar fue retirado al cuarto día y el catéter doble J se retiró al mes.
En el control al año posoperatorio, el radiorrenograma con DPTA y el test de furosemida evidenciaron un tiempo de eliminación de 4,5 minutos para el riñón izquierdo y 9 minutos para el derecho, con una función diferencial del 57,5% y el 42,5%, respectivamente. La ecografía de seguimiento al año mostró hidronefrosis leve en el riñón izquierdo, con resolución completa a los 2 años posoperatorios.
Discusión
El abordaje terapéutico depende de la gravedad de la obstrucción y de la presencia de complicaciones, como deterioro de la función renal o presencia de infecciones urinarias recurrentes5. Un estudio retrospectivo evidenció que el 58 % de los pacientes experimentaron resolución espontánea durante un seguimiento de 30 meses. Sin embargo, ciertos hallazgos ecográficos se han asociado con menor probabilidad de resolución espontánea, tales como un diámetro anteroposterior de la pelvis renal > 15 mm, dilatación ureteral > 10 mm y presencia de tortuosidad ureteral4. En este caso, la paciente presentaba los tres parámetros, lo que respaldó la indicación de intervención quirúrgica.
Históricamente, el reimplante ureteral se realizaba mediante cirugía abierta. No obstante, la evidencia actual respalda el uso de la laparoscopía como técnica segura y eficaz, asociada con una reducción en el tiempo de hospitalización y menor incidencia de complicaciones posoperatorias, como el dolor6. Aunque la tasa de resolución clínica es comparable con ambos enfoques, la laparoscopía presenta ventajas logísticas y de recuperación. Asimismo, el uso de cirugía laparoscópica asistida por robot ha emergido como una alternativa segura en población pediátrica, aunque con mayores costos asociados7.
Respecto al remodelado o estrechamiento del uréter (tapering), la literatura sugiere que no siempre es necesario durante el reimplante ureteral. En el estudio de Mittal et al.8, el tapering se realizó en el 38,9% de los pacientes sometidos a reimplante asistido por robot, sin requerir reintervención por obstrucción recurrente, lo que sugiere que esta maniobra no es indispensable para lograr resultados favorables. De manera similar, DeFoor et al.9 concluyeron que, si bien el tapering puede efectuarse de forma segura y efectiva, no es un requisito absoluto para el éxito quirúrgico. Este se definió por la resolución de la hidronefrosis y la ausencia de reflujo vesicoureteral, independientemente de la realización de tapering. Por último, la creación de un túnel submucoso con una relación de 5:1 durante el reimplante ureteral desempeña un papel fundamental en la prevención del reflujo vesicoureteral. Este túnel permite que el uréter cruce la pared vesical en un ángulo que favorece su compresión durante la micción, actuando como mecanismo valvular. Su correcta confección es esencial para el éxito del procedimiento, tanto si se realiza estrechamiento del uréter como si no se realiza9.
Conclusiones
El diagnóstico oportuno de megauréter mediante estudios ecográficos, tomográficos y por radiorrenograma, y el seguimiento de los parámetros ecográficos, permiten identificar aquellos casos que requieren manejo quirúrgico. El reimplante ureteral por laparoscopía ha demostrado ser una técnica segura y eficaz, con buena evolución posoperatoria y resolución progresiva de la hidroureteronefrosis.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han seguido los protocolos de su centro sanitario/institución para acceder a los datos de las historias clínicas. Se ha obtenido el consentimiento informado de los pacientes y se cuenta con la aprobación del Comité de Ética. Se han seguido las recomendaciones de las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no se utilizó ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción ni la creación de contenido de este manuscrito.
